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【字体:     发布日期:2011-10-19      

各县(市、区)人民政府,开发区、大曹庄管委会,市政府有关部门:

《邢台市城镇居民基本医疗保险实施方案(试行)》已经市政府第4次常务会议研究通过,并经河北省人民政府审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

二〇〇九年六月二日       


邢台市城镇居民基本医疗保险实施方案
(试 行)

为保障城镇居民基本医疗,建立健全多层次医疗保障体系,构建和谐社会,根据《河北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政〔2007〕99号)文件精神,结合我市实际,制定本《实施方案》:

一、基本原则和目标任务

(一)基本原则。坚持低起点、广覆盖的原则,对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排,合理确定筹资水平和保障标准。重点保障城镇居民的住院大病医疗需求;坚持以家庭为单位、群众自愿,个人缴费为主、政府补助为辅的原则。做好与各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。

(二)目标任务。2009年全面启动我市城镇居民基本医疗保险工作,争取用两年时间,全市城镇居民参保覆盖率达到90%。

二、参保范围、参保登记和统筹层次

(三)参保范围。具有当地城镇户口、在城镇读书的各阶段学生(户籍不限)、少年儿童、进城务工的农民工及其常年跟随在城镇生活的子女和中老年人、未参加城镇职工基本医疗保险的所有城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

(四)参保登记。城镇居民持户口簿、身份证等有效证件及近期正面免冠照片,到户籍或居住地所在街道(社区)、乡镇劳动保障服务站(所)办理参保缴费手续。街道(社区)、乡镇劳动保障服务站(所)为参保居民打印缴费单据,参保居民将医疗保险费缴至属地医疗保险经办机构指定的银行帐户。

低保对象、重度残疾的城镇居民(含在校中小学生)、年人均收入不足本市居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周岁以上老年人需持民政或残联等部门出具的低保证、重残证等有效证明材料,由参保登记部门张贴公示无异议后到当地医疗保险经办机构直接办理参保手续。

在校学生由所在学校统一办理参保手续。

(五)统筹层次。城镇居民基本医疗保险暂采取县(市、区)统筹,并以逐步提高统筹层次的方式进行。各县(市、区)要按照本《实施方案》同时启动。统一医保基金征缴标准,统一医疗费用支付比例,统一运行操作管理办法。居民参加基本医疗保险的同时,建立大额医疗保险,大额医疗保险由医疗保险经办机构统一委托商业保险公司办理。

三、参保缴费和补助办法

(六)参保缴费。城镇居民基本医疗保险只建统筹基金不建个人账户。城镇居民基本医疗保险基金由参保居民缴纳的医疗保险费、各级财政的补助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道筹集的资金组成。

(七)缴费标准及补助办法。参保居民按以下标准缴纳医疗保险费:

18周岁以下参保居民、各阶段学生及儿童医疗保险筹资标准为每人每年160元。个人缴纳40元(含20元大额医疗保险费),其中低保对象或重度残疾的学生和儿童参保每人每年缴纳20元,其余部分由中央、省、市和县(市、区)财政补足;大学生个人缴费原则上由本人和家庭负担,有条件的高校可对其缴费给予补助。大学生参保所需政府补助资金,按照高校隶属关系,分别由各级财政负担;

18周岁以上城镇居民医疗保险筹资标准为每人每年300元。个人缴纳180元(含50元大额医疗保险费),其中低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上老年人每人每年缴纳60元,其余部分由中央、省、市和县(市、区)财政补足;

扩权县(市)的中央、省财政补助资金由省财政直接拨付,市财政不再补贴。

有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助,单位补助资金在税前列支。

城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制,一年为一个医疗待遇支付期。2009年居民参保费按半年期征缴,居民自参保次日起至2009年12月31日前所发生的医疗费用均可享受医疗保险支付待遇。2009年10—12月同时征收2010年度医疗保险费,以后每年的7—10月份征收下年度医疗保险费。次年的1月1日至12月31日所发生的医疗费用均享受医疗保险支付待遇。

医疗保险经办机构将参保居民人数和财政补助金额于每年11月底前报同级财政部门,由财政部门列入下年度预算。财政部门于每年1、6月底前分两次将财政补助资金直接拨付到城镇居民医疗保险经办机构财政专户。

四、医疗保险待遇和费用支付

(八)医疗保险待遇。医疗保险金主要用于支付参保居民的住院报销。城镇居民基本医疗保险基金的支付范围,原则上参照城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等规定执行,并可根据实际适当进行调整。

(九)费用支付。参保居民每次住院需先负担一定额度的医疗费,即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定:一级定点医疗机构(含社区医疗服务机构)为200元,二级定点医疗机构为400元,三级定点医疗机构为800元,转外治疗为1000元。

参保居民住院报销比例为:起付标准以上一级定点医疗机构(含社区医疗服务机构)70%,二级定点医疗机构60%,三级定点医疗机构50%,转外就医报销45%。

每年度支付基本医疗费用最高限额为每人3万元。参保人员患大病后,超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由大额保险支付80%,个人自付20%。大额医疗保险在一个结算年度内赔付医疗费用最高限额为7万元。

缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满1年,城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高1%,但累计最高不超过10%;参保居民中断缴费的,按新参保人员重新计算缴费年限。

参保居民患恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、肝肾移植特殊病需要医疗机构门诊治疗的,持本人医疗保险证(卡)、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件(或出院小结)及相关检验、化验报告等资料,报医疗经办机构组织专家鉴定后,领取《城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗证》,持证到定点医疗机构门诊就医。

参保居民就医发生的医疗费用,有下列情况之一的,城镇居民基本医疗保险基金不予支付:在国外或港、澳、台治疗的;自杀、故意自伤、自残、斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的;交通事故、医疗事故、意外伤害、工伤、生育或由他方承担医疗费赔偿责任的;不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用;分解收费项目及项目不明的其他费用;按照有关规定不予支付的其他情况。

因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用,由同级人民政府解决。

城镇居民符合城镇职工参保条件的,应及时参加城镇职工基本医疗保险。城镇居民与城镇职工缴费年限不连续计算。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。劳动和社会保障部门应完善支付办法,合理控制医疗费用。可根据医保基金的保有量适时修定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额并报上级主管部门及本级政府批准执行。

五、医疗服务

(十)定点医疗机构。城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。各统筹区劳动保障行政部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中择优选定,并上报市劳动保障行政部门备案,全市定点医疗机构实行统一联网。城镇居民基本医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的权利和义务,规范对定点医疗机构的监督管理。违反协议规定的,追回违规资金并按有关规定处理,情节严重的,终止医保定点协议。

劳动保障部门要组织财政、卫生、物价部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障部门视不同情况,责令其限期改正,或取消定点资格。

(十一)转诊。参保居民因病住院确需转外治疗的,须由转出医院提出书面申请报医疗保险经办机构审批;因急诊需在非定点或非选择医院住院的,应于三日内报医疗保险经办机构备案。转到外地住院或非定点医院治疗的,出院后凭医疗保险经办机构审批手续、住院病历、诊断证明书、收费明细表和有效费用单据按规定结算。

参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的,医疗保险经办机构不予支付,暂停其居民医疗保险待遇。已经支付的要及时追回,并对所住医院进行相应处罚,构成犯罪的移交司法机关处理。

六、基金管理

(十二)基金管理与监督。城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户统一管理,实行收支两条线管理,单独列账,专款专用。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,切实加强对基本医疗保险基金的管理和监督,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全。

各级劳动保障部门和财政部门,要加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理,定期对居民基本医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行监督检查。

市劳动保障部门会同市财政局,根据上级有关精神、社会经济发展及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况,对城镇居民基本医疗保险费缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等提出调整意见,经市人民政府批准后实施。

七、组织领导与工作要求

(十三)组织领导。建立邢台市城镇居民基本医疗保险领导小组,负责组织协调和宏观指导,研究制定相关政策并督促检查落实情况,协调解决工作中出现的问题,并就重大问题向市政府提出报告建议。各县(市、区)要建立相应的领导小组,保证城镇居民基本医疗保险工作稳步推进。

(十四)工作要求。城镇居民基本医疗保险由市、县级人民政府负责统一协调管理,各部门要按照同级政府统一部署,密切配合,共同做好城镇居民基本医疗保险工作。市、县(市、区)政府应当建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度,负责组织协调和宏观指导。

劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作;财政部门加强城镇居民基本医疗保险基金监督和管理,做好财政补助资金的预算安排确保资金拨付到位;民政部门负责低保、低收入人员身份认定工作;卫生部门负责加强医疗机构的监管,完善社区卫生服务机构建设,为参保居民提供质优价廉的基本医疗服务;公安部门要配合开展城镇居民调查工作,负责参保人员身份确认;教育部门负责组织在校学生参保工作;残联负责重症残疾人员的认定工作;审计部门应定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和使用情况进行审计,并公开审计结果;发改委、物价局等部门按照各自工作职责,协助做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

市劳动保障部门主要职责:贯彻落实国家和省有关城镇居民基本医疗保险政策规定;拟定本市城镇居民基本医疗保险的有关政策规定;办理和审核个人缴费情况;结合财政部门向上级财政申请和向下拨付补贴资金;对各县(市、区)医疗保险经办机构和定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策情况进行检查监督;受理医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保居民发生的医疗保险争议;审定城镇基本医疗保险定点医疗机构等。

(十五)完善服务体制。要根据居民医疗保险事业发展的需要调整理顺管理体制,增加人员编制,使用公益性岗位指标或出资聘用等多种方式充实人员。办公经费列入财政预算,确保此项工作的顺利开展。

 
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